好转的日子制造复发

PART 3. 各疾病的非手术治疗策略

第5章. 好转的日子制造复发

以为完全康复了

医生，我又来了……

一位30多岁的男性患者走进了诊室。是个熟悉的面孔。8个月前因旋转肌腱袖部分撕裂接受治疗的患者。

当时经过6周治疗后，超声波确认了再生，我告知了他'治疗结束'。

当时您说完全好了。但为什么又……

这位患者是喜欢在健身房运动的人。治疗结束后约2个月，他重新开始了力量训练。

一开始很轻松地做。但因为不疼……慢慢地增加了重量。增加到了以前举的重量，有一天突然感觉'咔嗒'一声……

超声检查结果，同一部位再次发生了撕裂。

好转就会放松警惕

这是人类自然的心理。

疼痛时会小心。不举重物，避免勉强的动作。也会努力去医院，坚持做康复运动。

然而，开始好转后就不同了。

这样应该没问题了。

像以前那样做应该没问题。

再多做一点吧。

疼痛消失后，身体发出的警告信号也消失了。然后大脑判断为'现在没事了'。

这就是复发的开始。

复发的两种模式

复发主要表现为两种模式。

模式1：治疗中过早恢复活动

在治疗完全结束前就恢复日常生活或运动的情况。

打了3次，感觉好多了。觉得差不多了。

太忙了没来治疗。但不疼以为没事……

在组织还没有完全再生的状态下施加负荷，正在恢复的组织会再次受损。有时候比最初还要糟糕。

模式2：治疗完成后过于自信

治疗完全结束后，过快或过度地恢复活动的情况。

您说治好了，所以就像以前一样运动了。

因为不疼以为没问题。

再生的组织一开始是脆弱的。随着时间的推移慢慢变强变成熟。这段时间施加过度负荷，还很脆弱的组织可能会再次受损。

再生的组织不会立刻变强

这一点请务必理解。

韧带再生了，并不意味着马上就能达到100%的强度。

组织成熟的阶段

第1阶段（0~6周）：增殖期

新的胶原纤维形成

尚未组织化的状态

强度：约30~40%

第2阶段（6~12周）：重塑初期

胶原纤维开始排列

组织开始有序化

强度：约50~60%

第3阶段（3~6个月）：重塑后期

胶原成熟

接近正常组织

强度：约70~80%

第4阶段（6个月~1年）：成熟期

完全成熟

接近正常强度

强度：80~100%

治疗后立即说'已再生'就像以前一样活动，等于对还只有30~40%强度的组织施加100%的负荷。

当然会再次受损。

恢复活动前必须确认的5点

恢复活动前，请务必确认以下5点。

确认1：疼痛是否完全消失？

"几乎不疼"不等于"完全不疼"。

日常生活中是否完全没有疼痛？

夜间疼痛是否完全消失？

特定动作中是否有刺痛感？

如果还有一点残余，还不是恢复活动的时候。

确认2：超声波是否确认了结构性恢复？

不能只凭主观感觉来判断。

超声波检查中：

撕裂部位是否再生并显示正常回声？

韧带厚度是否在正常范围内？

炎症征象是否消失？

"不疼"和"已再生"是不同的。必须通过影像确认。

确认3：肌力和活动范围是否恢复？

不仅仅是韧带再生就够了。肌力和活动范围也必须恢复。

能否完全抬起手臂？

能否将手抬到背后？

举起物品的力量是否恢复？

与对侧相比有无差异？

在肌力未恢复的状态下活动，虚弱的肌肉无法保护韧带，再次受损的风险会增加。

确认4：是否充分进行了康复运动？

治疗期间是否坚持做了康复运动？

康复运动：

强化再生的组织

锻炼周围肌肉

恢复正常的运动模式

不做康复运动只接受治疗，即使组织再生，功能上也处于虚弱状态。恢复活动后再次受损的风险较高。

确认5：是否评估了恢复活动的危险度？

并非所有活动都具有相同的危险度。

低危险活动：

日常生活（家务、办公室工作）

轻松步行、拉伸

中等危险活动：

轻松慢跑

轻量训练（低重量）

游泳（自由泳）

高危险活动：

重量力量训练

过顶运动（网球、羽毛球、棒球、排球）

激烈游泳（蝶泳、自由泳冲刺）

高尔夫（全力挥杆）

根据要恢复的活动危险度，恢复时机和方式应有所不同。

• ✓疼痛完全消失
• ✓超声波确认结构性恢复
• ✓肌力/活动范围恢复
• ✓充分进行康复运动
• ✓评估恢复活动危险度

分阶段恢复方案

不要急于恢复。应分阶段、循序渐进地恢复。

第1阶段：恢复日常生活（治疗结束后立即）

可以立即进行轻微的日常活动

避免举重物

将手臂向上举的动作降到最少

第2阶段：恢复轻度活动（治疗结束后4~6周）

轻松步行、拉伸

继续进行康复运动

有疼痛或不适感立即停止

第3阶段：恢复中等度活动（治疗结束后8~12周）

轻量训练（平时重量的30~50%）

轻松游泳、慢跑

暂时避免直接给肩膀施加负荷的运动

第4阶段：恢复正式活动（治疗结束后3~6个月）

循序渐进增加强度

过顶运动从这个阶段开始

出现疼痛退回一个阶段

恢复的黄金法则

请记住「两周法则」。

在一个阶段能无问题活动2周以上，才能进入下一个阶段。

途中出现疼痛或不适感时：

立即停止该活动

退回一个阶段

2周后再次尝试

急于求成会回到原点。慢慢来、坚持才是答案。

复发高危险群

以下情况的人在恢复活动时需要更加谨慎。

职业因素

建筑/体力劳动：举重物、反复向头顶作业

快递/运输：反复搬运物品

美容/厨师：长时间举臂作业

办公室工作：长时间使用鼠标/键盘（导致圆肩）

职业上大量使用肩膀的人：

恢复前与主治医生协商调整工作强度

如果可以，初期进行减量工作

工作中间必须进行拉伸

运动因素

高危险运动：

网球、羽毛球（过顶扣杀）

棒球、垒球（投球、传球）

排球（扣球、发球）

游泳（尤其是蝶泳、自由泳）

高尔夫（全力挥杆）

力量训练（卧推、肩上推举）

CrossFit

进行这些运动的人：

至少3~6个月后恢复

必须经过专业康复后恢复

恢复后也要彻底做好热身/放松运动

掌握对肩膀负担较小的技术动作

既往史

有同一部位受伤经历的人

双侧肩膀都有问题的人

长期肩膀虚弱的人

这些人需要终身管理肩膀。将康复运动日常化，建议定期检查。

复发时的应对方法

如果怀疑复发：

应立即做的事

停止活动：立即停止引起疼痛的动作

冰敷：每次15~20分钟，每天3~4次

休息：最小化肩膀使用

预约就诊：尽快就医

不应做的事

"应该快好了"，放置不管：可能会恶化

只吃止痛药撑着：无法解决根本原因

试图通过拉伸/运动缓解：可能进一步受损

按摩/指压：可能加重炎症

复发时的治疗

复发并不意味着一切从头开始。

因为有之前的治疗记录：

可以与之前状态进行比较分析

查明复发原因后进行定制治疗

比之前更严格的康复方案

重要的是尽快就医。复发初期就来的话治疗期间短，放置不管的话就会变长。

最初患者的故事

回到最初提到的那位30多岁男性患者的故事。

幸运的是，复发后立即就诊，撕裂没有大幅进展。

医生，我当时太着急了。不疼以为可以像以前一样。

我告诉他：

这次治疗结束后不能马上做重量训练。最少3个月只做轻度运动，之后也要慢慢增加重量。急于求成的话会再次这样。

患者点了点头。

好的，这次按照您说的做。两次受伤后，现在确实明白了。

再治疗后

经过6周的再生治疗后，超声波再次确认了再生。

这次：

治疗结束后8周只做轻度康复运动

第12周开始轻量训练（平时的30%）

第16周开始逐渐增加重量

第6个月达到以前重量的70%

现在这位患者已经过了1年，没有复发地享受着运动。

医生，后悔当时那么急。从一开始慢慢来的话就不用受两次苦了。现在明白了。好转了不等于结束。

FAQ：关于恢复和复发的常见问题

Q1. 治疗结束后可以马上运动吗？

不可以。治疗结束意味着'确认了再生'，而不是'可以像以前一样做'。最少4~6周只进行轻度活动，之后建议分阶段循序渐进地恢复。高危险运动请在3~6个月后恢复。

Q2. 应该从多少重量开始？

从治疗前举起重量的30%以下开始。2周内没有问题的话，每次增加10%。出现疼痛立即停止，退回一个阶段。不要着急。

Q3. 网球/羽毛球什么时候可以？

过顶运动对肩膀负担很大。建议至少3个月、安全起见6个月后恢复。恢复时也从轻松的对打开始，扣杀要更晚一些。

Q4. 复发的话治疗会更难吗？

不一定。复发初期就来的话，可以以与之前相似的治疗期间恢复。但反复复发会削弱组织，可能降低治疗反应。预防复发才是最好的。

Q5. 要终身小心运动吗？

'终身小心'不如说是'终身管理'。将旋转肌腱袖强化运动日常化，养成运动前后热身/拉伸的习惯，就可以像普通人一样享受运动。但是，过重的高重量或错误的姿势终身都需要注意。

Q6. 手术的话就不会复发吗？

手术也可能复发。实际上手术后再撕裂率比想象的要高。

根据《BMC肌肉骨骼疾病》（2021年）发表的系统文献综述，旋转肌腱袖手术后再撕裂率报告为13~94%。《关节镜杂志》（2022年）的编辑评论警告，长期追踪时再撕裂率最高达94%。

《世界骨科杂志》（2021年）发表的研究总结了再撕裂的危险因素：

患者因素：

年龄：50岁以下5% → 60多岁15% → 70多岁25% → 80岁以上34%

骨质疏松症：与正常相比再撕裂概率增加7.25倍

高脂血症：与正常相比再撕裂概率增加6.5倍

糖尿病控制不良

撕裂因素：

撕裂大小2cm未满：愈合率89%

撕裂大小2cm以上：愈合率65%

肌肉脂肪变性越严重再撕裂率越高

无论手术还是非手术，不遵守恢复方案的话，复发风险是一样的。比治疗方法更重要的是治疗后的管理。

Q7. 康复运动要做到什么时候？

理想状态是终身进行。每天10~15分钟，每周3~4次就足够了。不仅对肩膀健康，对姿势矫正、颈部/背部疼痛预防也有帮助。不要当作运动，而是像刷牙一样养成习惯就好了。

本章要点

好转就会放松警惕。那种放松警惕制造复发。

恢复活动前核查清单：

• ✓疼痛完全消失
• ✓超声波确认结构性恢复
• ✓肌力/活动范围恢复
• ✓充分进行康复运动
• ✓评估恢复活动危险度

分阶段恢复：

- 日常生活 → 轻度活动 → 中等度 → 正式恢复

- 每阶段最少2周，没有问题才进入下一阶段

- 出现疼痛退回一个阶段

再生的组织不会立刻变强。

需要3~6个月的成熟期。

急于求成会回到原点。慢慢来、坚持才是答案。

参考文献

Galatz LM, et al. The outcome and repair integrity of completely arthroscopically repaired large and massive rotator cuff tears. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(2):219-224.（手术后再撕裂率）

Keener JD, et al. Rehabilitation following arthroscopic rotator cuff repair: a prospective randomized trial of immobilization compared with early motion. J Bone Joint Surg Am. 2014;96(1):11-19.（恢复方案）

Longo UG, et al. Retear rates after rotator cuff surgery: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord. 2021;22(1):749.（手术后再撕裂率13-94%）

Editorial Commentary: Rotator Cuff Repairs Fail at an Alarmingly High Rate During Long-Term Follow-Up. Arthroscopy. 2022;38(8):2424-2426.（长期追踪时再撕裂率最高94%）

Tauro JC, et al. Re-tears after rotator cuff repair: Current concepts review. World J Orthop. 2021;12(5):236-253.（再撕裂危险因素：年龄、骨质疏松症7.25倍、高脂血症6.5倍）