肩腱板断裂手術後の再断裂、何が問題なのか？ 最近、当院を受診する患者さんの中で、再手術が必要なケースが目立って増えています。数年前、あるいは短いケースでは数ヶ月前に肩腱板断裂の手術を受けた後、症状が改善されず痛みが続き、機能が回復しないまま当院を訪れた方々の中に、残念ながら再び手術が必要なケースが増えてきました。 さらに残念なことは、ほとんどの患者さんが比較的若いということです。最初から診断と手術が適切に行われていれば、一度の手術でしっかり治癒できた患者さんもいれば、肩腱板断裂手術が必要ではない状態で無理に手術を行ったために再断裂が生じ、再手術が必要になった患者さんもいます。 その中の一症例について見ていきます。 患者さんは数年前に転倒し、肩の痛みが生じました。しかし放置してしまい、症状が改善しないため他院でMRI撮影を行った後、手術的治療を受けることになりました。肩石灰性腱炎があると告げられ、これを除去して靭帯を縫合する手術を受けたとのことでした。 では、このときの状態を画像資料で確認してみましょう。
X線では、緑色の線で示された部位に石灰のように見えるものが観察されます。別のX線も見てみましょう。
黄色の点線で示された部位を見ると、上腕骨の大結節部位が正常ではなく、何らかの損傷があるように見えます。
MRIでは、緑色で示された部位に黒い陰影として映っているものが見られます。
別のMRIを見ると、赤色の点線で示された部位において大結節部位の不整な面が観察されています。しかし、棘上筋の脆弱化は認められますが、断裂所見は認められません。 患者さんの受傷機転と上記の検査結果を踏まえると、石灰性腱炎よりも大結節骨折が生じ、それによる偽関節（骨癒合不全）が発生したものと判断されます。 まず最初に最も残念なのは、受傷当初にすぐ適切な治療を行っていれば（この程度の損傷であれば大結節骨折に対する手術的治療）、今頃は正常に日常生活を送り、スポーツもできていたはずだということです。 では、このときの手術画像を確認してみましょう。
関節鏡写真において、黄色の点線で示された部位が上腕二頭筋長頭腱の部位であり、部分断裂所見が観察されます。
赤色の点線で示された部位が骨片と考えられ、これを除去するために棘上筋の腱をほぼすべて剥離した状態が確認されます。
かなり大きな骨片が除去されたことが確認されます。
骨片を除去した後、再び棘上筋を縫合した写真が確認されます。 ここでの問題点を整理してみると、 1. 上腕二頭筋長頭腱の部分断裂があったため、腱板手術において長頭腱の切除または固定（腱固定術）を行うべきでした。 2. もう少し丁寧に診断を行っていれば、石灰性腱炎とは診断せず、上腕骨大結節の偽関節（骨癒合不全）と診断し、それに対する手術を行っていれば、はるかに良好な結果が得られたと考えます。その理由は、棘上筋が断裂していなかった点、骨片が大きかった点を考慮すると、偽関節に対する骨片固定術および靭帯補強術がこの患者さんには適切な手術であったと判断されるからです。 ここで適切に治癒していればよかったのですが、手術翌日に撮影したMRIにおいてアンカースクリュー（縫合釘）の弛緩が観察されました。靭帯がしっかり固定されていなかった可能性が非常に高いと言えます… 患者さんはその後も痛みが続き、力が入らず腕を上げることができなかったため、注射と薬で対処しながら過ごし、最近になって他院でMRI撮影を受けた後、当院を受診されました。 それでは、受診当時の状態を確認してみましょう。
赤い点線で示された上腕骨大結節部位の骨欠損がさらに進行しています。また、前回の手術で使用されたアンカースクリュー（黄色の矢印）が骨から抜け出しているのが観察されます。
MRI上でも上腕骨大結節の骨欠損が著明に観察され、棘上筋の腱が非常に薄い紙のように脆弱化・断裂しているのが確認されます。 このような状態での再手術は非常に難しい状況です。年齢が若いにもかかわらず、腱の状態が非常に悪く、上腕骨の骨欠損が著しいため、どれほど手術を丁寧に行っても以前と同等の活動能力や結果を予測することが困難だからです。 このような状況であることから、どの医師も再手術を引き受けにくい状態でした。 患者さんはようやく私のもとを訪れ、再手術を決断されました。
前回と同様に、上腕二頭筋長頭腱の部分断裂がさらに進行した状態であり、長頭腱切除術を施行しました。その後、棘上筋の脆弱化を補強するため、棘上筋縫合の際に長頭腱を用いた補強術を同時に施行しました。
黄色の矢印で示されているのが前回の手術で使用したアンカースクリューで、骨から抜け出してぐらついた状態でした。これを除去し、腱板断裂修復術を施行しました。
棘上筋が非常に薄い紙のように著しく脆弱化しているのが観察されました。単純縫合のみでは十分な靭帯強度が得られないと判断し、ハイブリッド縫合法を用いて二重に腱を縫合するとともに、長頭腱と人工靭帯（メガダーム）を使用して追加の補強術を施行しました。
非常にしっかりとした縫合が良好に行われたことが確認されます。 手術後、ある程度の時間が経過してから再度MRI検査を施行し、状態を確認しました。
棘上筋の張力が非常に良好に観察され、黒く映っている部分（黄色の矢印）が人工靭帯による補強部位ですが、不整な上腕骨大結節を完全に覆っており、元の棘上筋とも良好に癒合しているのが確認されます。 何よりも、患者さんが手術前に感じていた痛みを現在は感じることなく、非常に喜んでいるということです。筋力強化や機能障害からの回復は、継続的なリハビリテーションを通じて徐々に改善していくと考えます。 今回のケースから感じることは、 最初の専門医による診断が誤っていた場合、患者さんに良くない治療結果をもたらすということです。 今回の患者さんのように、専門医の誤った診断により不必要な手術を受けた場合、適切な治療を受けられないまま治療の機会を逃し、病院に通いながらも病状を悪化させてしまうことになるからです。
