71歳の男性患者が長期間にわたる左膝の疼痛により複数の病院を受診されましたが、治療方針を決定できず、遠く沖縄（済州島）から当院へご来院されました。 変形性関節症と診断されており、ヒアルロン酸注射を数回（来院15日前まで注射を受けていた）、いわゆるブロック注射（ステロイド注射）も数回受けたとのことでした。 数年前はある程度効果があったものの、最近になって疼痛のコントロールができなくなり、より根本的な治療を希望されていましたが、病院ごとに異なる治療法を提示されたため治療方針を決定できず、当院へご来院されたとのことでした。 まずX線検査を施行しました。
左膝関節の内側コンパートメントにGrade IVの関節炎所見が認められます。
スキャノグラム上、力学的軸が膝関節内側へ完全に偏位しており、重度の内反変形が認められます。
この患者に適切な治療法は何か？ 他院にて人工関節置換術、カーティスtem、矯正骨切り術、インボサ注射など複数の治療法を提示され来院されており、その中で最も適切な治療を希望して当院へご来院されたとのことでした。 まずインボサ注射については適応基準を満たさないと説明しました。関節炎ステージ3期に適応される治療法であり、本患者は関節炎4期に該当するため、インボサ注射を試みることは可能ですが、結果の予測が困難であり、また高価な治療薬であるため、結果が満足のいくものでなかった場合、患者にとっても医師にとっても失望につながるからです。 カーティStemについては、単独治療では力学的軸が内側へ大きく偏位しているため、矯正骨切り術と併用することは良い選択肢であり、自家軟骨を最大限温存できる優れた治療法であると説明しました。しかしカーティStemおよび矯正骨切り術を施行した場合、免荷状態で松葉杖歩行が必要な期間が約8週間となるため、高齢の場合はこれが非常に負担となり、それによる筋萎縮が必ず生じますが、高齢の場合は回復が十分に得られないケースが生じる可能性があります。 高齢の場合、術後できる限り早期に活動できることが良好な結果につながるため、これらを総合的に考慮した上で人工関節置換術を推奨しました。術翌日から早期歩行が可能であり、費用面でも他の治療と比較して安価であること、そして最も重要なのは人工関節置換術が本患者に最も適した治療法であるためです。 患者は検討するとおっしゃり、再び済州島へ帰られました。 1ヶ月後、当院にて人工関節置換術施行のため入院されました。 人工関節はSmith＆Nephew社のGENESIS II Total Knee Systemを使用して手術を行いました。最新技術で開発されたOxiniumを用いて製造されたもので、従来の他製品と比較して耐用年数が大幅に長く、30年使用可能な製品です。
膝関節正面像において、大腿骨では力学的軸と解剖学的軸が約6度の角度を形成しており、大腿骨コンポーネントの設置においてこれを遵守する必要があります。また脛骨コンポーネントの設置においても、膝関節中心から力学的軸と平行になるよう骨切りを行った後、90度で設置することにより、患者に理想的な力学的軸を形成することができます。本患者においてもこれが正確に骨切り・設置され、理想的な力学的軸が形成されていることが確認されます。側面像において、脛骨コンポーネントの後方傾斜（ポスティリアスロープ）が7〜10度形成されることで、正常な屈曲可動域を確保することができます。後方傾斜が不十分な場合、正常な屈曲可動域が確保できず、患者の膝屈曲に不快感または制限が生じます。本患者の場合、後方傾斜角が7度となるよう骨切りして設置し、関節可動域の制限なく非常に良好な結果が確認されます。
スキャノグラムを比較すると、術前は力学的軸が内側へ著明に偏位した重度の内反変形を示していましたが、術後は力学的軸が膝関節中心を通る理想的な形態で人工関節置換術が施行されていることが確認されます。
膝の変形性関節症の治療法は以前と比較して数多く開発されており、効果的な治療法が増えています。 カーティStem、矯正骨切り術、人工関節置換術など非常に優れた選択肢が多数あります。 しかし、最新に開発されたものが必ずしも優れているわけではありません。患者に合った最も適切な方法で治療を行ってこそ、患者も満足し医師も満足できるものです。 変形性関節症を抱える患者も、無条件に最新・高価なものを追い求めるのではなく、自身の状態が正確にどのような状態であるか、どのような治療が自分に適しているかを考慮した上で治療を決定すべきであり、それを正確に説明し導いていくことが医師の役割と言えるでしょう。
